安全生產(chǎn)事故案例分析第五章(2)

案例4

9月25日中班22時(shí)30分左右，梳并車間輔助工李小平推著推卷車從二樓上電梯，想到一樓清花車間。車推入電梯門口時(shí)，電梯升降機(jī)械控制卡忽然斷裂，致使電梯失去控制急劇下沉，正好將剛進(jìn)入電梯門口的李小平頭部砸中并擠壓在廂門與墻壁之間，造成腦骨破裂死亡。

事故發(fā)生后對(duì)斷裂零件進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)有大量翻砂氣孔，該機(jī)使用近兩月，沒有超載現(xiàn)象，電梯司機(jī)一直按操作規(guī)程操作。

事后對(duì)電梯生產(chǎn)廠家進(jìn)行了調(diào)查知道，該廠是×縣轉(zhuǎn)產(chǎn)不久的，第一批產(chǎn)品質(zhì)量不佳，產(chǎn)品質(zhì)量檢查手段也不完善（該廠買的這臺(tái)電梯就是第一批的產(chǎn)品）。

案例5

孫女士，37歲。19XX年6月來廠，在檢驗(yàn)室工作。從新車間籌備時(shí)起，就從事與新車間有關(guān)的化學(xué)分析工作。新車間開車后，每天取樣、做樣，8小時(shí)內(nèi)接觸物料。且當(dāng)時(shí)無防毒面具。住院前1年左右發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少，每月到職工醫(yī)院檢查一次。1998年11月20日至今住院治療。已正式確定為職業(yè)病。住院檢查時(shí)白細(xì)胞3500，認(rèn)為不適于再?gòu)氖禄瘜W(xué)分析工作，需調(diào)離有毒有害崗位。

案例6

某建筑施工隊(duì)在城市一街道旁的一個(gè)旅館工地拆除鋼管腳手架。鋼管緊靠建筑物，臨街面架設(shè)有10KV的高壓線，離建筑物只有2米。由于街道狹窄，暫無法解決距離過近的問題。而由于某些原因，又不能切斷對(duì)高壓線的供電。由于上午下過雨，下午墻上仍比較濕。雖然上午安全員向施工工人講過操作方式，要求立桿不要往上拉，應(yīng)該向下放，但下午在工地二樓“女幾墻”內(nèi)工作的泥工馬先生和一普工劉先生仍違反了要求。他們?cè)谖蓓斏习岩巡鸪囊桓摴苣_手架立桿向上拉開一段距離后，以墻棱為支點(diǎn)，將管子壓成斜向，欲將管子斜拉后放置于屋頂上。馬先生當(dāng)時(shí)穿著化纖衣服。

下午上班后在工地二樓屋面“女兒墻”內(nèi)繼續(xù)工作的泥工馬士文和普工劉存富在屋頂上往上拉已拆除的一根鋼管腳手架立桿。向上拉開一段距離后，馬、劉以墻棱為支點(diǎn)，將管子壓成斜向，欲將管子斜拉后置于屋頂上。由于斜度過大，鋼管臨街一端觸及高壓線，當(dāng)時(shí)墻上比較濕，管與墻棱交點(diǎn)處發(fā)出火花，將靠墻的管子燒彎25度。馬士文的胸口靠近管子燒彎處，身上穿著化纖衣服，當(dāng)即燃燒起來，人體被燒傷。劉存富手觸管子，手指也被燒傷。

樓下工友及時(shí)跑上樓將火撲滅，將受害者送至醫(yī)院。馬士文燒傷面積達(dá)50％，由于呼吸循環(huán)衰竭，搶救無效，于2月20日晚12時(shí)死于醫(yī)院。劉存富燒傷面積達(dá)15％，三根手指殘疾工作場(chǎng)所間隔不足。

經(jīng)查，用人單位沒有該種作業(yè)的作業(yè)指導(dǎo)書，作業(yè)時(shí)無現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督；普工劉先生未接受足夠的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全培訓(xùn)，泥工馬先生從農(nóng)村來到施工隊(duì)僅僅4天。

案例7

陜西省“6.13”特大沉船事故。

案例8

隴海線隴西站貨車*事故。

案例8

廣東省東莞市興業(yè)制衣廠“5.30”特大火災(zāi)事故。

案例9

深圳市“8.5” 特大爆炸火災(zāi)事故。

安全生產(chǎn)事故案例分析（一）

案例：某植物油加工廠生產(chǎn)采用的是油脂浸出工藝，以先進(jìn)的化工萃取法提取大豆油脂，生產(chǎn)工具有機(jī)械設(shè)備、廠內(nèi)運(yùn)輸車輛等，生產(chǎn)的植物油閃點(diǎn)大于60℃。植物油浸出車間為單層廠房，每層建筑面積為125 m2，在同一時(shí)間的作業(yè)人員不超過10人。為了做好危險(xiǎn)源辨識(shí)，廠安全主管甲給全廠職工進(jìn)行了一次安全培訓(xùn)，講述了危險(xiǎn)源、事故隱患、事故致因理論等。甲指出，由于植物油及其加工原料有火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)性，因此我廠存在大量的危險(xiǎn)源和事故隱患，甚至是重大危險(xiǎn)源和重大事故隱患。比如，植物油浸出過程中，植物油臨時(shí)儲(chǔ)罐的儲(chǔ)油量很大，構(gòu)成重大危險(xiǎn)源；植物油浸出車間有作業(yè)人員，作業(yè)人員可能有誤操作，因此植物油浸出車間就是重大事故隱患。甲進(jìn)一步解釋說，危險(xiǎn)的程度可用危險(xiǎn)度表示。危險(xiǎn)度是生產(chǎn)系統(tǒng)中事故發(fā)生的可能性與嚴(yán)重性的函數(shù)，也就是說，生產(chǎn)系統(tǒng)中事故發(fā)生的可能性或嚴(yán)重性越大，生產(chǎn)系統(tǒng)的危險(xiǎn)度就越大。因此在生產(chǎn)過程中應(yīng)盡量降低事故發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性，通過降低人的不安全行為來降低事故發(fā)生的可能性，通過降低物的不安全狀態(tài)降低事故發(fā)生的嚴(yán)重性。比如，減少植物油加工原料（大豆）儲(chǔ)存區(qū)的原料儲(chǔ)存量可以降低儲(chǔ)存區(qū)的事故嚴(yán)重性，再比如，植物油的成品油儲(chǔ)罐中儲(chǔ)存的植物油越少，其事故發(fā)生的嚴(yán)重性越小，因此為了降低成品油儲(chǔ)罐區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將大的儲(chǔ)油罐改造為多個(gè)小儲(chǔ)油罐，即當(dāng)需要儲(chǔ)存5000t成品植物油時(shí)，用10個(gè)500t儲(chǔ)罐比用5個(gè)1000t儲(chǔ)罐的風(fēng)險(xiǎn)小。請(qǐng)根據(jù)上述場(chǎng)景回答下列問題：

單項(xiàng)選擇題

1．生產(chǎn)的植物油閃點(diǎn)大于60℃，植物油浸出車間為單層廠房，每層建筑面積為125m2，且同一時(shí)間的作業(yè)人員不超過10人，所以浸出廠房的安全出口最少應(yīng)有（B）。

A．1個(gè)B .2個(gè)C .3個(gè)D．3個(gè)以上

2．下列關(guān)于危險(xiǎn)源與事故隱患關(guān)系的說法正確的是（A）。

A．事故隱患一定是危險(xiǎn)源

B. 危險(xiǎn)源一定是事故隱患

C．重大危險(xiǎn)源一定是事故隱患

D. 重大事故隱患一定是重大危險(xiǎn)源

多項(xiàng)選擇題

1．廠安全主管甲的有些觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，下列說法錯(cuò)誤的有（A、B、D）。

A．由于植物油及其加工原料有火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)性，因此我廠存在大量的危險(xiǎn)源和事故隱患，甚至是重大危險(xiǎn)源和重大事故隱患

B．植物油浸出車間有作業(yè)人員，作業(yè)人員可能有誤操作，因此植物油浸出車間就是重大事故隱患

C．危險(xiǎn)的程度可用危險(xiǎn)度表示，危險(xiǎn)度是生產(chǎn)系統(tǒng)中事故發(fā)生的可能性與嚴(yán)重性的函數(shù)

D.當(dāng)需要儲(chǔ)存5 000t成品植物油時(shí)，用10個(gè)500t儲(chǔ)罐比用5個(gè)l000t儲(chǔ)罐的風(fēng)險(xiǎn)小

2．根據(jù)廠安全主管甲對(duì)危險(xiǎn)度與事故發(fā)生的可能性與嚴(yán)重性的關(guān)系的說明，下列說法正確的有（B、C）。

A. 當(dāng)系統(tǒng)事故發(fā)生的可能性一定時(shí)，事故發(fā)生的嚴(yán)重性增加l倍，系統(tǒng)的事故風(fēng)險(xiǎn)度就增加1倍

B．系統(tǒng)事故的風(fēng)險(xiǎn)度隨事故發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性的增加而增大

C．系統(tǒng)事故的風(fēng)險(xiǎn)度隨事故發(fā)生的可能性的增加而增大

D.系統(tǒng)事故的風(fēng)險(xiǎn)度隨事故發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性的增加而減小

3．“植物油的成品油儲(chǔ)罐中儲(chǔ)存的植物油越少，其事故發(fā)生的嚴(yán)重性越小，因此當(dāng)儲(chǔ)罐的容積一定時(shí)，罐內(nèi)裝的植物油越少，罐的事故風(fēng)險(xiǎn)度越低?！边@種說法是不正確的，其原因是（B、D）。

A．罐內(nèi)植物油越少，事故發(fā)生的嚴(yán)重性越大

B.罐內(nèi)植物油少到一定程度時(shí)，植物油蒸發(fā)的氣態(tài)物質(zhì)占有較大空間，這些氣態(tài)物質(zhì)發(fā)生事故的風(fēng)險(xiǎn)度比植物油發(fā)生事故的風(fēng)險(xiǎn)度高得多，此種情況下儲(chǔ)罐的事故風(fēng)險(xiǎn)度未必小

C.罐內(nèi)植物油越少，事故發(fā)生的可能性越大

D.儲(chǔ)罐事故發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)度不只與植物油的多少有關(guān)，還與其他很多因素有關(guān)，所以僅由儲(chǔ)存植物油的多少判斷儲(chǔ)罐事故風(fēng)險(xiǎn)度是不全面的

知識(shí)鏈接：

1、《人員密集場(chǎng)所消防安全疏散通道、安全出口設(shè)置技術(shù)要點(diǎn)》

安全出口的設(shè)置要求：

（1）每個(gè)防火分區(qū)的安全出口不應(yīng)少于兩個(gè)，且應(yīng)分散布置；

（2）出口處不得設(shè)正門檻、臺(tái)階，采用卷簾門、轉(zhuǎn)門、吊門和側(cè)拉門；

（3）營(yíng)業(yè)、使用時(shí)間安全出口不應(yīng)上鎖、阻塞、堆物；

（4）公共場(chǎng)所、觀念廳的入場(chǎng)門、太平門寬度不應(yīng)小于1.4m。

2、事故、事故隱患、危險(xiǎn)、危險(xiǎn)源與重大危險(xiǎn)源

（一）事故

《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》將“事故”解釋為：多指生產(chǎn)、工作上發(fā)生的意外損失或?yàn)?zāi)禍。企業(yè)生產(chǎn)中，發(fā)生有毒有害氣體泄漏，引起作業(yè)人員急性中毒，發(fā)生了安全生產(chǎn)事故。

在生產(chǎn)過程中，事故是指造成人員死亡、傷害、職業(yè)病、財(cái)產(chǎn)損失或其他損失的意外事件。從這個(gè)解釋可以看出，事故是意外事件，是人們不希望發(fā)生的；同時(shí)該事件產(chǎn)生了違背人們意愿的后果。如果事件的后果是人員死亡、受傷或身體的損害就稱為人員傷亡事故，如果沒有造成人員傷亡就是非人員傷亡事故。

事故的分類方法有很多種，我國(guó)在工傷事故統(tǒng)計(jì)中，按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB 6441——1986）將企業(yè)工傷事故分為20類，分別為物體打擊、車輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災(zāi)、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、瓦斯爆炸、火藥爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他傷害等。

（二）事故隱患

事故隱患泛指生產(chǎn)系統(tǒng)中可導(dǎo)致事故發(fā)生的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷。在生產(chǎn)過程中，憑著對(duì)事故發(fā)生與預(yù)防規(guī)律的認(rèn)識(shí)，為了預(yù)防事故的發(fā)生，可制定生產(chǎn)過程中物的狀態(tài)、人的行為和環(huán)境條件的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章、規(guī)定、規(guī)程等，如果生產(chǎn)過程中物的狀態(tài)、人的行為和環(huán)境條件不能滿足這些標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章、規(guī)定、規(guī)程等，就可能發(fā)生事故。

事故隱患分類非常復(fù)雜，它與事故分類有密切關(guān)系，但又不同于事故分類。本著盡量避免交叉的原則，綜合事故性質(zhì)分類和行業(yè)分類，考慮事故起因，可將事故隱患?xì)w納為21類，即火災(zāi)、爆炸、中毒和窒息、水害、坍塌、滑坡、泄漏、腐蝕、觸電、墜落、機(jī)械傷害、煤與瓦斯突出、公路設(shè)施傷害、公路車輛傷害、鐵路設(shè)施傷害、鐵路車輛傷害、水上運(yùn)輸傷害、港口碼頭傷害、空中運(yùn)輸傷害、航空港傷害和其他類隱患等。

（三）危險(xiǎn)

根據(jù)系統(tǒng)安全工程的觀點(diǎn)，危險(xiǎn)是指系統(tǒng)中存在導(dǎo)致發(fā)生不期望后果的可能性超過了人們的承受程度。從危險(xiǎn)的概念可以看出，危險(xiǎn)是人們對(duì)事物的具體認(rèn)識(shí)，必須指明具體對(duì)象，如危險(xiǎn)環(huán)境、危險(xiǎn)條件、危險(xiǎn)狀態(tài)、危險(xiǎn)物質(zhì)、危險(xiǎn)場(chǎng)所、危險(xiǎn)人員、危險(xiǎn)因素等。

一般用危險(xiǎn)度來表示危險(xiǎn)的程度。在安全生產(chǎn)管理中，危險(xiǎn)度用生產(chǎn)系統(tǒng)中事故發(fā)生的可能性與嚴(yán)重性給出，即：

R = f（F，C）

式中R——危險(xiǎn)度；

F——發(fā)生事故的可能性；

C——發(fā)生事故的嚴(yán)重性。

（四）危險(xiǎn)源

從安全生產(chǎn)角度解釋，危險(xiǎn)源是指可能B造成人員傷害、疾病、財(cái)產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞或其他損失的根源或狀態(tài)。從這個(gè)意義上講，危險(xiǎn)源可以是一次事故、一種環(huán)境、一種狀態(tài)的載體，也可以是可能產(chǎn)生不期望后果的人或物。液化石油氣在生產(chǎn)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸和使用過程中，可能發(fā)生泄禍，引起中毒、火災(zāi)或爆炸事故，因此充裝了液化石油氣的儲(chǔ)罐是危臉源；原油儲(chǔ)罐的呼吸閥已經(jīng)損壞，當(dāng)儲(chǔ)罐儲(chǔ)存了原油后．有可能因呼吸閥損壞而發(fā)生事故，因此損壞的原油儲(chǔ)罐呼吸閥是危險(xiǎn)源；一個(gè)攜帶了SARS病毒的人?？赡茉斐膳c其有過接觸的人患上SARS，因此攜帶SARS的人是危險(xiǎn)源。

（五）重大危險(xiǎn)源

為了對(duì)危險(xiǎn)源進(jìn)行分級(jí)管理，防止重大事故發(fā)生，提出了重大危險(xiǎn)源的概念。廣義上說，可能導(dǎo)致重大事故發(fā)生的危險(xiǎn)源就是重大危險(xiǎn)源。

我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)《重大危險(xiǎn)源辨識(shí)》（GB 18218一2000）和《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《安全生產(chǎn)法》）對(duì)重大危險(xiǎn)源作出了明確的規(guī)定?！栋踩a(chǎn)法》第九十六條的解釋是：重大危險(xiǎn)源，是指長(zhǎng)期地或者臨時(shí)地生產(chǎn)、搬運(yùn)、使用或者儲(chǔ)存危險(xiǎn)物品，且危險(xiǎn)物品的數(shù)量等于或者超過臨界量的單元（包括場(chǎng)所和設(shè)施）。

在《重大危險(xiǎn)源辨識(shí)》（GB 18218一2000）中，作為舉例給出了爆炸性物質(zhì)、易燃物質(zhì)、活性化學(xué)物質(zhì)和有毒物質(zhì)等共142種物質(zhì)生產(chǎn)場(chǎng)所和儲(chǔ)存區(qū)的臨界量。其他國(guó)家和地區(qū)的政府部門對(duì)重大危險(xiǎn)源的定義、規(guī)定的臨界量是不同的。無論是重大危險(xiǎn)源的范圍，還是重大危險(xiǎn)源臨界量，都是為了防止重大事故發(fā)生，在綜合考慮了國(guó)家的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、人們對(duì)安全與健康的承受水平和安全監(jiān)督管理的需要后給出的。隨著人們生活水平的提高和對(duì)事故控制能力的增強(qiáng)，對(duì)重大危險(xiǎn)源的有關(guān)規(guī)定也會(huì)發(fā)生改變。

安全生產(chǎn)事故案例分析：案例65事故原因分析

二、事故原因分析
1．船舶始終未封艙是導(dǎo)致某輪沉沒的直接原因
某輪平時(shí)就存在著航行經(jīng)常不按規(guī)定封艙的情況。此次事故發(fā)生前，某輪從某港開航時(shí)又未按規(guī)定進(jìn)行封艙。航行途中，船長(zhǎng)從天氣預(yù)報(bào)中得知將有大風(fēng)浪，也沒有安排船員封艙。特別是在事故前一日晚，該輪高潮進(jìn)港未果，必將在海上遭遇中雨和大風(fēng)事故。當(dāng)日早晨，該輪進(jìn)港過程中遭遇大風(fēng)浪時(shí)，船長(zhǎng)叫船員封艙，但此時(shí)因風(fēng)浪太大，封艙已不可能。某輪未封貨艙，貨艙口在大風(fēng)浪和雨水中始終敞開，造成海水和雨水毫無阻擋進(jìn)人貨艙，致使船舶喪失浮力，直接導(dǎo)致了船舶左傾并最終沉沒。
2．救生筏存在嚴(yán)重缺陷及棄船登筏時(shí)機(jī)不當(dāng)是造成某輪船員遇難的直接原因
(1)某救生設(shè)備廠自開始生產(chǎn)該型救生筏至今，一直未取得該救生筏《船用產(chǎn)品型式認(rèn)可證書》，實(shí)際上不具備生產(chǎn)該型式救生筏資格。某輪配備該型式救生筏，不符合ZC規(guī)范要求。
(2)而某氣脹式救生筏檢修站主要從事海洋捕撈漁船氣脹式救生筏的檢修，沒有取得中華人民共和國(guó)船舶檢驗(yàn)局認(rèn)可證書，不具備為沿海貨物運(yùn)輸船舶配備的救生筏進(jìn)行檢驗(yàn)的資格，但該救生筏檢驗(yàn)站卻對(duì)某輪救生筏進(jìn)行了檢驗(yàn)，并且簽發(fā)了標(biāo)有“本站經(jīng)中華人民共和國(guó)船舶檢驗(yàn)局認(rèn)可字樣”的《氣脹救生筏檢修證明》。該檢修證明與ZC認(rèn)可的證書格式完全相同，使船舶檢驗(yàn)和船舶安檢人員在不熟知該站是否具有檢驗(yàn)資質(zhì)情況下，無法辨認(rèn)其有效性。
由于船舶配備的救生筏屬漁用簡(jiǎn)易救生筏，不符合規(guī)范要求，存在嚴(yán)重缺陷，船員登筏后即產(chǎn)生漏氣，直接導(dǎo)致11名船員落水遇難。
另外，某輪遭遇風(fēng)浪特別是船舶左傾后，船員情緒不穩(wěn)定，心理恐慌，船長(zhǎng)對(duì)遇險(xiǎn)形勢(shì)判斷失誤，認(rèn)為船舶會(huì)迅速傾覆，所以選擇了黑夜、風(fēng)大浪急時(shí)登筏棄船，棄船時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)。
3.天氣海況惡劣是造成某輪沉沒及船員遇難的客觀原因。
事故發(fā)生當(dāng)天的天氣海況為：中雨，風(fēng)力7～8級(jí)，陣風(fēng)10級(jí)，大浪到巨浪，最低氣溫4.1 C°。惡劣的天氣海況致某輪當(dāng)日早晨第二次進(jìn)港過程中操縱困難，航速降低，船舶難以控制，導(dǎo)致再次擱淺。此后，盡管船舶拋錨開船抵抗風(fēng)浪，但長(zhǎng)時(shí)間遭遇的狂風(fēng)巨浪已嚴(yán)重超過某輪的抗風(fēng)能力，使該輪在風(fēng)浪作用下走錨，甲板上浪、貨艙大量進(jìn)水，船舶傾斜，最終導(dǎo)致沉沒。
惡劣的天氣海況使許多救助措施無法實(shí)施，直接導(dǎo)致救助成效不大。由于當(dāng)天風(fēng)大浪急、黑夜、天氣寒冷、水溫低，船員落水后體溫下降很快，無力自救；其他救助力量難以展開搜尋。
4．港口通航環(huán)境差是造成某輪擱淺的客觀原因
該港口門外是開敞式海域，既無擋風(fēng)遮浪的自然屏障，也沒有防波堤等防浪設(shè)施和避風(fēng)錨地，船舶無處避風(fēng)，加之流沙底質(zhì)，易發(fā)生船舶走錨。
該港航道水深變化較大。因長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)行測(cè)量，現(xiàn)可查到的最新水深資料是幾年前的，已不能反映目前水深的實(shí)際情況。由于該港攔門沙使乘高潮進(jìn)港船舶的進(jìn)港時(shí)間受到嚴(yán)格限制，又沒有真實(shí)反映目前水深情況的最新水深資料，加之大部分浮標(biāo)漂失(特別是作為船舶進(jìn)出港轉(zhuǎn)向最重要參照物的2號(hào)、3號(hào)浮標(biāo)的漂失)，僅存的浮標(biāo)又不發(fā)光，使船舶進(jìn)出該港十分困難。
本次事故中，某輪兩次乘高潮進(jìn)港兩次擱淺，未能及時(shí)進(jìn)港導(dǎo)致在港口門外海上遭遇大風(fēng)浪。
該港的通航環(huán)境也給此次救助工作帶來困難，大船因水淺無法出河口和靠近難，小船又因風(fēng)浪大而無法前往救助。因此，各方面雖投入了很大的力量，但成效不大。
綜上所述，某輪擱淺沉沒事故的原因是該輪事故航次始終艙口敞開，加之氣象海況惡劣，甲板大量上浪，海水直接從艙口灌入大艙，造成船舶喪失穩(wěn)性傾側(cè)沉沒。因救生筏存在嚴(yán)重缺陷，船員在風(fēng)大浪急、黑夜下雨、天氣寒冷的情況下棄船登筏，筏體漏氣沉沒，造成登筏船員落水遇難。某輪擱淺沉沒事故是一起重大水上交通責(zé)任事故。