口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病例分析:慢性根尖周炎

九、慢性根尖周炎

[概述]

慢性根尖周炎多為牙髓病的繼發(fā)病，是根管內(nèi)長期病源刺激物的存在導(dǎo)致根尖周組織出現(xiàn)的慢性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。此外，急性根尖周炎未經(jīng)徹底治療也可遷延轉(zhuǎn)化為慢性根周炎。

慢性根尖周炎一般沒有明顯的疼痛癥狀，臨床根據(jù)其病理變化不同，分為根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎。

[診斷要點]

1.病史特點 多無明顯自覺癥狀，但有咬合無力、叩診不適或異樣感。檢查時患牙多有深齲洞，牙體暗灰色，牙髓活力測試無反應(yīng)。

2.患牙根尖部黏膜或皮膚可有竇道形成。

3.X線片示患牙根尖區(qū)骨質(zhì)破壞的影像為確診的依據(jù)。根尖膿腫可見彌散性骨質(zhì)稀疏區(qū)；根尖肉芽腫可見骨質(zhì)稀疏區(qū)呈圓形或卵圓形，與正常骨質(zhì)界限明顯，且病變范圍??；根尖囊腫則在圓形或卵圓形的骨質(zhì)稀疏區(qū)外有致密的骨白線。

[鑒別診斷及其依據(jù)]

注意與非牙源性的頜骨內(nèi)囊腫和其他腫物的鑒別。后者牙髓活力多為正常，牙周膜間隙是一連續(xù)、規(guī)則的透射影像。

[治療原則]

1.徹底清除患牙根管內(nèi)病源刺激物，消除引起根尖周炎的感染源，促使根尖周組織愈合、恢復(fù)健康。

2.區(qū)分不同類型，制定不同治療計劃。一般可選行根管治療術(shù)或牙髓塑化術(shù)，但大面積的根尖肉芽腫和根尖囊腫常需輔以根管外科手術(shù)。

3.根尖周致密性骨炎患牙，一般無不適癥狀，無需治療。

[病例分析]

某患者，男，45歲。自訴左下后牙處反復(fù)流膿1周。

檢查：左下6牙合面深齲露髓，牙冠變黑，洞底探診不敏感，叩診不適；患牙根尖部有一粟粒大小的*狀牙齦竇道，擠之有膿液溢出；患牙無明顯松動，冷熱診無反應(yīng)。

X線片示：左下6根尖部有一面積較大、形狀不規(guī)則、邊緣模糊的透射陰影區(qū)。

據(jù)此，請你：①作出診斷。②簡述發(fā)病機理。③擬定治療計劃。 ‘1.診斷 左下6慢性根尖周炎（慢性根尖周膿腫）。

診斷依據(jù)：患牙為深齲死髓牙，根尖有齦竇；更主要的是x線片示根尖部有一面積較大、形狀不規(guī)則、邊緣模糊的透射陰影區(qū)。

2.發(fā)病機理 左下6因深齲不治引發(fā)牙髓炎，感染牙髓未能及時治療導(dǎo)致牙髓壞死成為根管感染源；根尖部牙周膜因受根管內(nèi)病原刺激物的作用，使其正常的組織結(jié)構(gòu)被破壞，形成炎性肉芽組織；隨著病變的發(fā)展，炎性肉芽組織不斷增大，血運難以抵達肉芽中心，病變中央組織細胞發(fā)生壞死、液化，最終形成膿液并潴留于根尖部的膿腔內(nèi)，成為慢性根尖膿腫，又稱慢性牙槽膿腫。

3.治療計劃

（1）選行根管治療術(shù)。齦竇根管治療1-2周后即可封閉，一般無需另行處理。

（2）術(shù)后定期復(fù)查。如3個月后復(fù)診竇道未消失，陰影未縮小，表示根管治療失敗情況重新根管治療或行根尖刮治術(shù)，病灶多可痊愈。

[思考題]

1.試述慢性根尖周炎的診斷要點。

2.試述根尖周囊腫與非牙源性頜骨內(nèi)囊腫的診斷要點。

3.試述慢性根尖周炎的治療原則。

口腔實踐技能病例分析——牙變色原因及修復(fù)術(shù)

牙變色原因：

牙髓組織壞死后紅細胞破裂，使血紅蛋白分解產(chǎn)物進入牙本質(zhì)小管。

銀汞合金修復(fù)術(shù)適應(yīng)癥：

Ⅰ、Ⅱ類洞、后牙Ⅴ類洞，特別是可摘局部義齒的基牙修復(fù)，對美觀要求不高的病人的尖牙遠中鄰面洞，齲損未累及唇面者，冠修復(fù)前的牙體充填。

銀汞合金修復(fù)洞形預(yù)備：

①窩洞必須有一定的深度和寬度，使其有足夠強度和固位；

②銀汞合金與牙體組織無粘接性，要求窩洞為典形的盒狀洞形，必要時應(yīng)增加輔助固位形，以使修復(fù)體具有良好的固位；

③洞面角應(yīng)成直角，不在釉質(zhì)側(cè)壁作短斜面。

復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)適應(yīng)癥：來源：考試大

前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類洞的修復(fù)，前牙和后牙Ⅴ類洞的修復(fù)，后牙Ⅰ、Ⅱ及Ⅵ類洞，承受咬合力小者可用后牙復(fù)合樹脂修復(fù)、形態(tài)或色澤異常牙的美容修復(fù)、冠修復(fù)前的牙體充填。

可摘局部義齒設(shè)計的基本要求：

①可摘局部義齒應(yīng)保護口腔的硬、軟組織；

②具有良好的固位、穩(wěn)定性及支持；

③在設(shè)計中應(yīng)符合生物力學(xué)原理、遵循牙合學(xué)原則；

④應(yīng)符合美學(xué)要求。

粘接橋的適應(yīng)癥及禁忌癥：

適應(yīng)癥：

①多用于2顆以內(nèi)缺失牙的修復(fù)；

②基牙的牙釉質(zhì)健康完整；

③牙周組織健康，無顯著動度；

④比較適合于髓腔較大的年輕患者。

禁忌癥：

①缺失牙超過3顆；

②基牙殘存的健康牙釉質(zhì)少；

③嚴重的牙周病患者、牙動度明顯；

④嚴重的牙列不齊、咬合異常

口腔實踐技能病例分析——牙列缺損

1.牙列缺損的常見原因：齲病、根尖周病、牙周病、外傷、頜骨疾病、先天性牙胚缺失等。

2.牙列缺損的影響：①咀嚼功能減退；②發(fā)育功能障礙；③影響美觀。

3.Kennedy分類：

第一類：雙側(cè)游離缺牙；

第二類：單側(cè)游離缺牙；

第三類：義齒鞍基在一側(cè)或兩側(cè)，且鞍基前后都有基牙；

第四類：義齒鞍基位于基牙的前面，即前部缺牙，基牙在缺隙的遠中。

4.牙列缺損的常見修復(fù)方法：①可摘局部義齒；②固定局部義齒。

固定橋修復(fù)的適宜年齡為20～60歲。

固定義齒組成：①基牙；②固位體；③橋體；④連接體。

可摘局部義齒組成：①人工牙；②基托；③固位體。

牙列缺失

多見于老年人。

全口義齒由基托和人工牙兩部分組成。

1.影響全口義齒固位的有關(guān)因素：

患者的口腔解剖形態(tài)，唾液的質(zhì)和量，基托面積、大小、邊緣伸展等因素。

2.影響全口義齒穩(wěn)定的有關(guān)因素：

人工牙的位置、磨光面的外形與唇頰舌肌功能不協(xié)調(diào)所產(chǎn)生的水平力量引起。

3.基托伸展范圍

在上頜基托唇頰邊緣應(yīng)伸展到唇頰溝內(nèi)，在唇頰系帶處的基托邊緣應(yīng)做成切跡，以免妨礙系帶的活動。在上頜結(jié)節(jié)的頰側(cè)頰間隙處，基托邊緣應(yīng)伸展到頰間隙內(nèi)，以利固位，基托后緣應(yīng)止于硬軟腭交界處的軟腭上，義齒后緣兩側(cè)應(yīng)伸展到翼上頜切跡。

在下頜基托的唇頰邊緣應(yīng)伸展到唇頰溝內(nèi)，舌側(cè)邊緣應(yīng)伸展到口底、唇舌系帶處，做成切跡，基托后緣應(yīng)蓋過磨牙后墊的1/2或全部，基托邊緣應(yīng)圓鈍，與粘膜皺襞緊密接觸，以獲得良好的邊緣封閉。

4.無牙頜的口腔檢查：

①頜面部左右是否對稱，下頜運動是否正常，有無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀；②牙槽嵴吸收情況；③頜弓的形狀和大?。虎苌舷骂M弓的關(guān)系（水平、垂直）；⑤上下唇系帶的位置；⑥腭穹窿的形狀；⑦肌系帶的附著；⑧舌的位置和大?。虎釋εf義齒的檢查。