安全生產(chǎn)事故案例分析第五章(2)

案例4

9月25日中班22時30分左右，梳并車間輔助工李小平推著推卷車從二樓上電梯，想到一樓清花車間。車推入電梯門口時，電梯升降機(jī)械控制卡忽然斷裂，致使電梯失去控制急劇下沉，正好將剛進(jìn)入電梯門口的李小平頭部砸中并擠壓在廂門與墻壁之間，造成腦骨破裂死亡。

事故發(fā)生后對斷裂零件進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)有大量翻砂氣孔，該機(jī)使用近兩月，沒有超載現(xiàn)象，電梯司機(jī)一直按操作規(guī)程操作。

事后對電梯生產(chǎn)廠家進(jìn)行了調(diào)查知道，該廠是×縣轉(zhuǎn)產(chǎn)不久的，第一批產(chǎn)品質(zhì)量不佳，產(chǎn)品質(zhì)量檢查手段也不完善（該廠買的這臺電梯就是第一批的產(chǎn)品）。

案例5

孫女士，37歲。19XX年6月來廠，在檢驗室工作。從新車間籌備時起，就從事與新車間有關(guān)的化學(xué)分析工作。新車間開車后，每天取樣、做樣，8小時內(nèi)接觸物料。且當(dāng)時無防毒面具。住院前1年左右發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少，每月到職工醫(yī)院檢查一次。1998年11月20日至今住院治療。已正式確定為職業(yè)病。住院檢查時白細(xì)胞3500，認(rèn)為不適于再從事化學(xué)分析工作，需調(diào)離有毒有害崗位。

案例6

某建筑施工隊在城市一街道旁的一個旅館工地拆除鋼管腳手架。鋼管緊靠建筑物，臨街面架設(shè)有10KV的高壓線，離建筑物只有2米。由于街道狹窄，暫無法解決距離過近的問題。而由于某些原因，又不能切斷對高壓線的供電。由于上午下過雨，下午墻上仍比較濕。雖然上午安全員向施工工人講過操作方式，要求立桿不要往上拉，應(yīng)該向下放，但下午在工地二樓“女幾墻”內(nèi)工作的泥工馬先生和一普工劉先生仍違反了要求。他們在屋頂上把已拆除的一根鋼管腳手架立桿向上拉開一段距離后，以墻棱為支點，將管子壓成斜向，欲將管子斜拉后放置于屋頂上。馬先生當(dāng)時穿著化纖衣服。

下午上班后在工地二樓屋面“女兒墻”內(nèi)繼續(xù)工作的泥工馬士文和普工劉存富在屋頂上往上拉已拆除的一根鋼管腳手架立桿。向上拉開一段距離后，馬、劉以墻棱為支點，將管子壓成斜向，欲將管子斜拉后置于屋頂上。由于斜度過大，鋼管臨街一端觸及高壓線，當(dāng)時墻上比較濕，管與墻棱交點處發(fā)出火花，將靠墻的管子燒彎25度。馬士文的胸口靠近管子燒彎處，身上穿著化纖衣服，當(dāng)即燃燒起來，人體被燒傷。劉存富手觸管子，手指也被燒傷。

樓下工友及時跑上樓將火撲滅，將受害者送至醫(yī)院。馬士文燒傷面積達(dá)50％，由于呼吸循環(huán)衰竭，搶救無效，于2月20日晚12時死于醫(yī)院。劉存富燒傷面積達(dá)15％，三根手指殘疾工作場所間隔不足。

經(jīng)查，用人單位沒有該種作業(yè)的作業(yè)指導(dǎo)書，作業(yè)時無現(xiàn)場監(jiān)督；普工劉先生未接受足夠的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全培訓(xùn)，泥工馬先生從農(nóng)村來到施工隊僅僅4天。

案例7

陜西省“6.13”特大沉船事故。

案例8

隴海線隴西站貨車*事故。

案例8

廣東省東莞市興業(yè)制衣廠“5.30”特大火災(zāi)事故。

案例9

深圳市“8.5” 特大爆炸火災(zāi)事故。

安全生產(chǎn)事故案例分析：案例61

一、事故經(jīng)過
某年某月某日上午08：00左右，在某市造船廠船塢工地，由某公司、某中心等單位承擔(dān)安裝600 t起重量、跨度為170 m的巨型龍門起重機(jī)，在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌，造成36人死亡的特大事故。
1.起重機(jī)吊裝過程
事故前3個月，該工程公司施工人員進(jìn)入造船廠開始進(jìn)行龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程，2個月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。
事故前12日，該中心進(jìn)行主梁預(yù)提升，通過60％—100％負(fù)荷分步加載測試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。
事故前4日，該中心將主梁提程式離開地面，然后分階段逐步提升，至事故前一日19：00，主梁被提升至47. 6 m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。該公司施工現(xiàn)場指揮考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長留下局面工作安排，明確事故當(dāng)日早晨放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為該中心08：00正式提升主梁做好準(zhǔn)備。
2.事故發(fā)生經(jīng)過
事故當(dāng)日07：00，公司施工人員按現(xiàn)場指揮的布置，通過陸側(cè)(遠(yuǎn)離江河一側(cè))和江側(cè)(靠近江河一側(cè))卷揚(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志(調(diào)整時，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動20 mm)，并通過對講機(jī)指揮兩側(cè)卷揚(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)。放纜時，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時，通過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)并已被推出上小車機(jī)房頂棚。此后，又使用相同方法和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松弛狀態(tài)，約07：55，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。
3．人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人)，造船廠23人。
事故造成經(jīng)濟(jì)損失約l億元，其中直接經(jīng)濟(jì)損失8 000多萬元。
二、事故原因
事故發(fā)生后，黨和國家十分重視。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即組成調(diào)查組趕赴現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理。
1．剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因
事故調(diào)查組在聽取工程情況介紹、現(xiàn)場勘查、查閱有關(guān)各方提供的技術(shù)文件和圖紙、收集有關(guān)物證和陳述筆錄的基礎(chǔ)上，對事故原因作了認(rèn)真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎(chǔ)沉陷移位、剛性腿結(jié)構(gòu)本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風(fēng)繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力(地震、颶風(fēng)等)的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點對剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡問題進(jìn)行了深入分析，經(jīng)過有關(guān)專家對吊裝主梁過程中剛性腿處的力學(xué)機(jī)理分析及受力計算，提出了《市某特大事故技術(shù)原因調(diào)查報告》，認(rèn)定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。
2.施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因
該公司施工現(xiàn)場指揮在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改局面作業(yè)指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。
3.吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因
由該公司編制，其上級公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗算資料不規(guī)范、不齊全；對造船廠600 t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計特點，特別是剛性腿頂部外傾710 mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；對主梁提升到47．6 m時，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。
吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。
4.施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴(kuò)大的原因
(1)施工現(xiàn)場組織協(xié)商不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對現(xiàn)場進(jìn)行嚴(yán)格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龍門起重機(jī)提升組織體系”，由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現(xiàn)場施工各方采取相應(yīng)的安全措施；甲方也未明確將事故當(dāng)日的作業(yè)具體情況告知乙方。導(dǎo)致造船廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。
(2)安全措施不具體、不落實。事故發(fā)生前1個多月，由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會議，在制定有關(guān)安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既投有對各單位在現(xiàn)場必要人員作出明確規(guī)定，也沒有關(guān)于現(xiàn)場人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對會上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實。
綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。
三、事故責(zé)任劃分及處理
這起事故發(fā)生的主要原因是施工作業(yè)中的違規(guī)指揮所致。
起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝施工現(xiàn)場由該公司擔(dān)負(fù)指揮和施工現(xiàn)場指揮。在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩情況時，未修改局面作業(yè)指令和執(zhí)行逐級報批程序，違章指揮導(dǎo)致事故發(fā)生，該公司應(yīng)負(fù)主要方面責(zé)任。
(1)該公司職工，600 t龍門起重機(jī)吊裝工程事故當(dāng)日施工現(xiàn)場指揮。作為當(dāng)日的施工現(xiàn)場指揮，不按施工規(guī)定進(jìn)行作業(yè)，對于主梁受阻問題，自行決定，在沒采取任何安全措施的情況下，就安排人放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。是造成這次事故的直接責(zé)任者，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職處分，交司法機(jī)關(guān)依法處理。
(2)公司副經(jīng)理，作為600 t龍門起重機(jī)吊裝工程項目經(jīng)理，忽視現(xiàn)場管理，未制定明確、具體的現(xiàn)場安全措施；明知7月17日要放剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，也未提出采取有效保護(hù)措施，且事發(fā)時不在現(xiàn)場。對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職、開除黨籍處分，交司法機(jī)關(guān)依法處理。
(3)對其他12名特大事故相關(guān)責(zé)任人，根據(jù)職務(wù)、職責(zé)，分別給以開除黨籍、留黨察看、黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤銷黨內(nèi)職務(wù)等黨紀(jì)處分和開除公職、行政撤職、行政降級、行政記過、行政警告處分等行政處罰，對涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
責(zé)成該三個單位的行政主管部門依據(jù)調(diào)查結(jié)論對與事故有關(guān)的其他責(zé)任人給予嚴(yán)肅處理。
四、事故教訓(xùn)及整改措施
(1)工程施工必須堅持科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗辦事和僥幸心理。
此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實施過程中都未對600 t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計特點給予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放松纜風(fēng)繩的“經(jīng)驗”處理這次纜風(fēng)繩的干涉問題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的做法，現(xiàn)場有關(guān)人員均未提出異議，致使該公司現(xiàn)場指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時糾正。此次事故的教訓(xùn)證明，安全規(guī)章制度是長期實踐經(jīng)驗的總結(jié)，是用鮮血和生命換來的，在實際工作中，必須進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀(jì)律松弛、管理不嚴(yán)、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當(dāng)然、憑經(jīng)驗、靠僥幸是安全生產(chǎn)的大敵。
今后在進(jìn)行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應(yīng)當(dāng)明確禁止其他與吊裝工程無關(guān)的交叉作業(yè)，無關(guān)人員不得進(jìn)入現(xiàn)場，以確保施工安全。
(2)必須落實建設(shè)項目各方的安全責(zé)任，強(qiáng)化建設(shè)工程中外來施工隊伍和勞動力的管理。
這次事故的教訓(xùn)是以包代管。為此，在工程的承發(fā)包中，要堅決杜絕以包代管、包而不管的現(xiàn)象。首先是嚴(yán)格市場的準(zhǔn)入制度，對承包單位必須進(jìn)行嚴(yán)格的資質(zhì)審查。在多單位承包的工程中，發(fā)包單位應(yīng)當(dāng)對安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。在工程合同的有關(guān)內(nèi)容中必須對業(yè)主及施工各方的安全責(zé)任做出明確的規(guī)定，并建立相應(yīng)的管理和制約機(jī)制，以保證其在實際工作中得到落實。
同時，在社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，由于多種經(jīng)濟(jì)成分共同發(fā)展，出現(xiàn)利益主體多元化、勞動用工多樣化趨勢。特別是在建設(shè)工程中目前大量使用外來勞動力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓(xùn)教育，必須堅持嚴(yán)格的審批程序；必須堅持先培訓(xùn)后上崗的制度，對特種作業(yè)人員要嚴(yán)格培訓(xùn)考核、發(fā)證，做到持證上崗。
此外，中央管理企業(yè)在進(jìn)行重大施工之前，應(yīng)主動向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)備案，各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。
(3)要重視和規(guī)范高等院校參加工程施工時的安全管理，使產(chǎn)、學(xué)、研相結(jié)合走上健康發(fā)展的軌道。
在高等院?？萍汲晒虍a(chǎn)業(yè)化轉(zhuǎn)移過程中，高等院校以多種形式參加工程項目技術(shù)咨詢、服務(wù)或直接承接工程的現(xiàn)象越來越多。但從這次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題來看，高等院校教職員工介入工程時一般都存在工程管理及現(xiàn)場施工管理經(jīng)驗不足，不能全面掌握有關(guān)安全規(guī)定，施工風(fēng)險意識、自我保護(hù)意識差等問題，而一旦發(fā)生事故，善后處理難度，極易成為引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素。有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對高等院校所屬單位承接工程的資質(zhì)審核，在安全管理方面加強(qiáng)培訓(xùn)；高等院校要對參加工程的單位加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)安全方面的培訓(xùn)和管理，要求其按照有關(guān)工程管理及安全生產(chǎn)的法規(guī)和規(guī)章制訂完善的安全規(guī)章制度，并實行嚴(yán)格管理，以確保施工安全。

安全生產(chǎn)事故案例分析：案例65事故原因分析

二、事故原因分析
1．船舶始終未封艙是導(dǎo)致某輪沉沒的直接原因
某輪平時就存在著航行經(jīng)常不按規(guī)定封艙的情況。此次事故發(fā)生前，某輪從某港開航時又未按規(guī)定進(jìn)行封艙。航行途中，船長從天氣預(yù)報中得知將有大風(fēng)浪，也沒有安排船員封艙。特別是在事故前一日晚，該輪高潮進(jìn)港未果，必將在海上遭遇中雨和大風(fēng)事故。當(dāng)日早晨，該輪進(jìn)港過程中遭遇大風(fēng)浪時，船長叫船員封艙，但此時因風(fēng)浪太大，封艙已不可能。某輪未封貨艙，貨艙口在大風(fēng)浪和雨水中始終敞開，造成海水和雨水毫無阻擋進(jìn)人貨艙，致使船舶喪失浮力，直接導(dǎo)致了船舶左傾并最終沉沒。
2．救生筏存在嚴(yán)重缺陷及棄船登筏時機(jī)不當(dāng)是造成某輪船員遇難的直接原因
(1)某救生設(shè)備廠自開始生產(chǎn)該型救生筏至今，一直未取得該救生筏《船用產(chǎn)品型式認(rèn)可證書》，實際上不具備生產(chǎn)該型式救生筏資格。某輪配備該型式救生筏，不符合ZC規(guī)范要求。
(2)而某氣脹式救生筏檢修站主要從事海洋捕撈漁船氣脹式救生筏的檢修，沒有取得中華人民共和國船舶檢驗局認(rèn)可證書，不具備為沿海貨物運(yùn)輸船舶配備的救生筏進(jìn)行檢驗的資格，但該救生筏檢驗站卻對某輪救生筏進(jìn)行了檢驗，并且簽發(fā)了標(biāo)有“本站經(jīng)中華人民共和國船舶檢驗局認(rèn)可字樣”的《氣脹救生筏檢修證明》。該檢修證明與ZC認(rèn)可的證書格式完全相同，使船舶檢驗和船舶安檢人員在不熟知該站是否具有檢驗資質(zhì)情況下，無法辨認(rèn)其有效性。
由于船舶配備的救生筏屬漁用簡易救生筏，不符合規(guī)范要求，存在嚴(yán)重缺陷，船員登筏后即產(chǎn)生漏氣，直接導(dǎo)致11名船員落水遇難。
另外，某輪遭遇風(fēng)浪特別是船舶左傾后，船員情緒不穩(wěn)定，心理恐慌，船長對遇險形勢判斷失誤，認(rèn)為船舶會迅速傾覆，所以選擇了黑夜、風(fēng)大浪急時登筏棄船，棄船時機(jī)選擇不當(dāng)。
3.天氣海況惡劣是造成某輪沉沒及船員遇難的客觀原因。
事故發(fā)生當(dāng)天的天氣海況為：中雨，風(fēng)力7～8級，陣風(fēng)10級，大浪到巨浪，最低氣溫4.1 C°。惡劣的天氣海況致某輪當(dāng)日早晨第二次進(jìn)港過程中操縱困難，航速降低，船舶難以控制，導(dǎo)致再次擱淺。此后，盡管船舶拋錨開船抵抗風(fēng)浪，但長時間遭遇的狂風(fēng)巨浪已嚴(yán)重超過某輪的抗風(fēng)能力，使該輪在風(fēng)浪作用下走錨，甲板上浪、貨艙大量進(jìn)水，船舶傾斜，最終導(dǎo)致沉沒。
惡劣的天氣海況使許多救助措施無法實施，直接導(dǎo)致救助成效不大。由于當(dāng)天風(fēng)大浪急、黑夜、天氣寒冷、水溫低，船員落水后體溫下降很快，無力自救；其他救助力量難以展開搜尋。
4．港口通航環(huán)境差是造成某輪擱淺的客觀原因
該港口門外是開敞式海域，既無擋風(fēng)遮浪的自然屏障，也沒有防波堤等防浪設(shè)施和避風(fēng)錨地，船舶無處避風(fēng)，加之流沙底質(zhì)，易發(fā)生船舶走錨。
該港航道水深變化較大。因長時間未進(jìn)行測量，現(xiàn)可查到的最新水深資料是幾年前的，已不能反映目前水深的實際情況。由于該港攔門沙使乘高潮進(jìn)港船舶的進(jìn)港時間受到嚴(yán)格限制，又沒有真實反映目前水深情況的最新水深資料，加之大部分浮標(biāo)漂失(特別是作為船舶進(jìn)出港轉(zhuǎn)向最重要參照物的2號、3號浮標(biāo)的漂失)，僅存的浮標(biāo)又不發(fā)光，使船舶進(jìn)出該港十分困難。
本次事故中，某輪兩次乘高潮進(jìn)港兩次擱淺，未能及時進(jìn)港導(dǎo)致在港口門外海上遭遇大風(fēng)浪。
該港的通航環(huán)境也給此次救助工作帶來困難，大船因水淺無法出河口和靠近難，小船又因風(fēng)浪大而無法前往救助。因此，各方面雖投入了很大的力量，但成效不大。
綜上所述，某輪擱淺沉沒事故的原因是該輪事故航次始終艙口敞開，加之氣象海況惡劣，甲板大量上浪，海水直接從艙口灌入大艙，造成船舶喪失穩(wěn)性傾側(cè)沉沒。因救生筏存在嚴(yán)重缺陷，船員在風(fēng)大浪急、黑夜下雨、天氣寒冷的情況下棄船登筏，筏體漏氣沉沒，造成登筏船員落水遇難。某輪擱淺沉沒事故是一起重大水上交通責(zé)任事故。